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《柳葉刀》委員會：減輕全球心原性猝死的負(fù)擔(dān)（二）

發(fā)布時間：2023-11-08 19:00:00來源：

前情回顧

上一期我們介紹了《柳葉刀》委員會提出的關(guān)鍵建議以及SCD的病因和遺傳學(xué)預(yù)測，讓我們了解到必須在全球范圍內(nèi)擴(kuò)大基因檢測的覆蓋面，以便更好地識別高危人群并發(fā)現(xiàn)新的疾病機(jī)制。本期我們想通過增加公眾對SCD的認(rèn)識并強(qiáng)調(diào)尸檢在確定猝死原因中的作用，從而揭示新的SCD機(jī)制，以期在不久的將來顯著降低SCA的致死率。

關(guān)于預(yù)防和預(yù)測SCD的小建議

★ 通過有針對性的研究，尋找一些容易獲取的替代指標(biāo)，這些指標(biāo)可以幫助我們確定SCD患者是否存在潛在的心臟心律失常問題。這樣的研究可以幫助我們更精準(zhǔn)地定義SCD，在進(jìn)行大規(guī)模的人口研究時，提高研究結(jié)果的精確性。

★ 我們需要仔細(xì)研究與心肌瘢痕有關(guān)的SCD風(fēng)險。尤其要重視瘢痕的負(fù)荷和異質(zhì)性，包括在瘢痕周圍和內(nèi)部是否存在一些特殊區(qū)域或通道，這些都可能是重要的因素。通過這項研究，我們希望找到一些能夠幫助我們更好地了解SCD風(fēng)險的有用線索。

★ 我們強(qiáng)烈支持深入研究急性缺血情況下心律失常易感性，以更好地理解從易受損斑塊到心肌梗死，以及從心肌梗死到心律失常和SCD的病理過程。

★ 在研究新的SCD風(fēng)險標(biāo)志物時，我們需要考慮到非SCD死亡可能導(dǎo)致的競爭性風(fēng)險，以及在某個人群中，SCD占總死亡的比例。理想情況下，一個好的SCD風(fēng)險標(biāo)志物應(yīng)該能夠很準(zhǔn)確地預(yù)測SCD的風(fēng)險，而與非SCD死亡的風(fēng)險關(guān)系較低，或者根本沒有關(guān)聯(lián)。這樣的標(biāo)志物對于預(yù)測突發(fā)性心臟死亡而不是其他類型的死亡將會更有用。

★ 我們需要創(chuàng)建一種多參數(shù)風(fēng)險評分系統(tǒng)，這個系統(tǒng)會綜合考慮多種不同的風(fēng)險因素，其中既包括與心臟結(jié)構(gòu)有關(guān)的因素，也包括與心臟電活動有關(guān)的因素。然后，我們需要在不同的人群中進(jìn)行嚴(yán)格的測試，以提高找到適合的SCD風(fēng)險標(biāo)志的機(jī)會。

★ 廣泛應(yīng)用基因分析能夠早期診斷單基因遺傳疾病，同時也鼓勵積極研究與冠心病和其他常見心臟疾病有關(guān)的多個基因的風(fēng)險得分。

★ 在成年早期開始識別和治療可改變的心血管風(fēng)險因素，以降低個體和整個社會群體長期SCD風(fēng)險，應(yīng)采用多學(xué)科的方法，以確保提供全面的解決方案。

★ 在當(dāng)前心力衰竭藥物治療的時代，我們應(yīng)該優(yōu)先關(guān)注對植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）在初級預(yù)防中的實際效果進(jìn)行評估，同時，我們也需要更深入地研究生物治療方法，以減少心肌纖維化。

★ 應(yīng)優(yōu)先對延長電池壽命或可通過皮膚充電的新型除顫設(shè)備進(jìn)行全面研究，并積極追求創(chuàng)新技術(shù)，比如光遺傳學(xué)技術(shù)。

★ 為了擴(kuò)大神經(jīng)調(diào)控方法（包括交感神經(jīng)去除）在SCD預(yù)防中的適用性，應(yīng)在進(jìn)行良好的實驗中進(jìn)行研究。這些方法可能成為一種可行的替代選擇，特別是在資源有限的情況下，替代ICD的選擇。

尸檢在確定猝死原因中的作用

超過三分之一的突然死亡患者可能有潛在的非心臟問題，例如藥物過量、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和潛在的感染（見圖1）。確定突然死亡是否源于心臟問題以及確切的心臟原因，對于家庭成員的心理安撫和未來風(fēng)險的澄清都非常重要。當(dāng)確定病因具有遺傳性時，可以采取預(yù)防措施；而對于沒有被認(rèn)為對親屬構(gòu)成風(fēng)險的非遺傳性疾?。ɡ缧募⊙祝┑膫€體則無需擔(dān)憂。

圖1 確定預(yù)測性SCD的尸檢所示原因：來自三個基于人群研究的復(fù)合數(shù)據(jù)。

來自三項基于尸檢的SCD研究的綜合數(shù)據(jù)：心臟猝死1423例；非心臟猝死734例。

盡管有些人在初次SCA后存活下來，但只有少數(shù)人能夠最終康復(fù)并出院。對于那些初次恢復(fù)心跳的患者，在住院期間進(jìn)行評估可能會在某些情況下揭示導(dǎo)致SCA的原因。對于那些在SCA中未能幸存的個體，專業(yè)協(xié)會一致認(rèn)為，在所有突然死亡病例中最好進(jìn)行尸檢以確定死因，而在50歲以下人中則始終應(yīng)進(jìn)行尸檢（見圖2）。

圖2 評估年齡<50歲或可能具有遺傳原因的突發(fā)性意外死亡患者

SADS=突發(fā)性心律失常死亡綜合癥；SCD=心原性猝死。

*包括復(fù)蘇后的死亡；+包括毒理學(xué)和組織學(xué)分析，以及對心臟的檢查和充足樣本的儲存；?基于所有可用信息；§主要電生理疾病基因，同時考慮心肌病基因。

結(jié)論

SCD是一個發(fā)生在單一時間點(diǎn)上的事件，但它是多種因素交互的結(jié)果。準(zhǔn)確地識別可能患有SCA的個體是一項重要的任務(wù)，目前的SCD預(yù)測方法需要進(jìn)行改革。提高全球?qū)谛牟〉恼J(rèn)知，并逐漸在個體和群體層面采取更健康的生活方式，有助于減輕導(dǎo)致SCA的根本因素。藥物開發(fā)和醫(yī)療設(shè)備方面需要創(chuàng)新，以治療心律失常并實際降低SCD的發(fā)生率。加強(qiáng)和標(biāo)準(zhǔn)化各個地區(qū)的急救和緊急醫(yī)療體系是一項重大任務(wù)。努力使社區(qū)成為積極參與應(yīng)對SCA的一員，并制定適當(dāng)?shù)姆珊捅Ｗo(hù)措施。通過增加公眾對SCA的認(rèn)識，提高全球尸檢率，減少診斷不確定性，同時揭示新的SCD機(jī)制。通過多學(xué)科合作的方法以最大化研究成果，實施改變生命的急救體系并推動創(chuàng)新，以期在不久的將來顯著降低SCA的致死率。

參考文獻(xiàn)

Marijon E, Narayanan K, et.al. The Lancet Commission to reduce the global burden of sudden cardiac death: a call for multidisciplinary action. Lancet. 2023 Sep 9;402(10405):883-936.