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2020 ESC最新重磅指南：成人先天性心臟病管理指南

發(fā)布時間：2020-10-15 19:00:00來源：

近日，心血管領(lǐng)域極具影響力的2020年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會召開后，也接連更新發(fā)表了包含《2020年ESC成人先天性心臟病管理指南》（2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease）在內(nèi)的四大指南，為我們帶來大量心血管領(lǐng)域最新、最權(quán)威的臨床研究、學(xué)術(shù)觀點及疾病指南。其中《2020年ESC成人先天性心臟病管理指南》更是時隔十年后首次更新，于8月29日在線發(fā)布在歐洲心臟雜志（European Heart Journal）和ESC網(wǎng)站上，該指南重新命名了成人先天性心臟病（adult CHD，ACHD），強(qiáng)調(diào)先天性心臟病患者需要終生管理等，也對我國的成人先天性心臟病管理有著巨大指導(dǎo)意義。

下面僅對指南中的一些遺傳相關(guān)部分做簡要介紹。

01 .背景介紹

先天性心臟?。–HD）是指出生時心臟和/或大血管（直接連接心臟的血管）出現(xiàn)的任何結(jié)構(gòu)缺陷。先天性心臟病影響生活的方方面面，包括身心健康、社交和工作。大多數(shù)患者無法與同齡人進(jìn)行同等水平的活動，再加上意識到自身的慢性疾病，也會影響他們的心理健康。

02 .成人先天性心臟病的最新叫法adult CHD （ACHD）

自2010年《成人先天性心臟病管理指南》上一版本發(fā)布以來，這一患者群體已經(jīng)積累了新的證據(jù)，特別是在經(jīng)皮介入技術(shù)與手術(shù)時機(jī)、導(dǎo)管介入及藥物治療相關(guān)的風(fēng)險分層方面。2010年ESC指南，將成人先天性心臟病稱為grown-up CHD，這種叫法強(qiáng)調(diào)患者是長大成人的。但是，目前隨著一大批患者年齡的增長及治療技術(shù)的進(jìn)步，很多先天性心臟病患者不但能夠長大成人，還可以活到年老，所以用“adult”更為準(zhǔn)確，該叫法不但包括長大的患者，也包括老年的先天性心臟病患者，即2020年新版指南將成人先天性心臟病稱為adult CHD（ACHD）。

03 .成人先天性心臟病流行病學(xué)新趨勢

到目前為止，世界各地的先天性心臟病患病率為每1000名新生兒中有9名，且地理差異很顯著。在許多西方/發(fā)達(dá)國家，由于胎兒篩查和終止妊娠，嚴(yán)重先天性心臟病的患病率正在下降，但全球范圍內(nèi)的總體患病率正在上升。由于過去幾十年來內(nèi)科、外科和其他技術(shù)的發(fā)展，90%以上的先天性心臟病患者在出生后都能活到成年。因此，社區(qū)中先天性心臟病的患病率呈上升趨勢，目前已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童先天性心臟病的人數(shù)。

04 . 強(qiáng)調(diào)先天性心臟病患者要終生管理

隨著治療技術(shù)的發(fā)展，許多先天性心臟病患者均得到有效治療。然而，醫(yī)生不能對此過于樂觀，許多先天性心臟病修復(fù)術(shù)后的患者，可能會并發(fā)肺動脈高壓、心律失常以及其他并發(fā)癥，另外還有一些患者可能還遺留了在既往治療時未被發(fā)現(xiàn)的其他先天性異常。因此，即使是修復(fù)術(shù)后的先天性心臟病患者，也需要定期隨訪。此外，ACHD患者還面臨結(jié)婚生育等問題。因此，對ACHD患者的管理是一個終身的過程（圖1）。此外，指南還提出ACHD管理需要專業(yè)化。在某些情況下，即使是解剖上簡單的缺陷也可能需要?？浦委?。因此，建議所有ACHD患者在?？浦行木驮\一次，以便ACHD專家為每名患者制定最合適的護(hù)理水平和隨訪間隔。同時，要建立區(qū)域性的ACHD中心及管理網(wǎng)絡(luò)。

圖1. ACHD患者的終身管理

CHD=先天性心臟??；SCD=意外死亡。

圖1中英譯漢如下：

Congenital heart disease~A lifelong chronic condition 先天性心臟病~一種終身慢性病

Hospitalisations 住院

Recurrence of CHD CHD再發(fā)

Pregnancy complications 妊娠并發(fā)癥

Maternal mortality 孕產(chǎn)婦死亡率

Neonatal complications 新生兒并發(fā)癥

Hypertension 高血壓

Arrhythmia 心律失常

Coronary complications 冠狀動脈并發(fā)癥

Aortic syndrome 主動脈綜合征

Need for repeated operations and interventions 需要反復(fù)手術(shù)和干預(yù)

Emergency admissions 急診入院

Exercise intolerance 運動不耐受

Depressive symptoms 抑郁癥狀

Reduced quality of life 生活質(zhì)量下降

Endocarditis 心內(nèi)膜炎

Lifelong medical therapy 終身醫(yī)療

Sudden cardiac death 心臟性猝死

Stroke Neurological complications 中風(fēng)神經(jīng)并發(fā)癥

Reduced life expectancy 預(yù)期壽命縮短

05 .其他注意事項—遺傳咨詢與再發(fā)風(fēng)險

先天性心臟病患者需要長期的隨訪和治療，同時還影響患者的正常運動、社交生活、就業(yè)選擇以及投保等。此外，先天性心臟病患者無論男女均應(yīng)在備孕前進(jìn)行咨詢，以預(yù)防后代先天性缺陷并做好胎兒篩查工作。無論是否輔以進(jìn)一步的基因檢測，至少應(yīng)考慮為每名ACHD患者提供遺傳咨詢。證明遺傳畸形不僅對進(jìn)一步調(diào)整患者自身的管理很重要，而且對計劃生育也很重要。據(jù)估計，10-30%的結(jié)構(gòu)性CHD有遺傳因素，這一比率在有相關(guān)器官疾病家族史的病例中會更高，而在孤立病例中則更低。

遺傳咨詢的一個重要方面是評估再發(fā)風(fēng)險，這需要對男性和女性都加以評估。CHD在后代中的再發(fā)病率介于2-50%之間，且女性患者后代的再發(fā)病率高于男性患者。后代再發(fā)風(fēng)險最高的是單基因遺傳病和/或染色體異常，如馬凡綜合征、Noonan綜合征、22q11缺失綜合征和Holt-Oram綜合征。根據(jù)潛在病變的不同，孤立性、非家族性CHD患者后代的再發(fā)病率介于1-21%之間。概述詳見表1。

表1. 根據(jù)受累父母的性別，各種先天性心臟病

在后代中的再發(fā)病率^a

ASD=房間隔缺損；VSD=室間隔缺損；AVSD=房室間隔缺損；PDA=動脈導(dǎo)管未閉；CoA=主動脈縮窄；Marfan=馬凡綜合征；HTAD=遺傳性胸主動脈疾??；LVOTO=左室流出道梗阻；RVOTO=右室流出道梗阻；PS=肺動脈瓣狹窄；TOF=法洛四聯(lián)癥；TGA=大動脈轉(zhuǎn)位；ccTGA=先天性矯正型大動脈轉(zhuǎn)位；UVH=單心室心臟；HLHS=左心發(fā)育不良綜合征；NR=未報告。

^*除馬凡綜合征外，該比率適用于已排除已知遺傳/綜合征病因的孤立性心臟病變患者。

^a改自Pierpont等人。

^b性別數(shù)據(jù)不可用或不相關(guān)。

此外，指南總體上將先天性心臟病分為輕度、中度和重度三類，2020 ESC的新分類更具實踐意義。同時，指南首次提出ACHD合并心律失常的綜合管理建議；重視ACHD合并妊娠人群；重點闡述了肺動脈高壓及靶向治療為ACHD合并肺動脈高壓患者提供了機(jī)遇和挑戰(zhàn)；對房間隔缺損的推薦更加精細(xì)化；首次肯定成人膜周部室間隔缺損介入治療的合理性等。若想了解更為詳細(xì)的臨床管理，請閱讀指南原文。