血液腫瘤是一種高度異質(zhì)性疾病，大部分患者經(jīng)過治療后可以達(dá)到完全緩解。血液學(xué)完全緩解后，患者的骨髓、外周血或其他髓外組織中仍然存在著少量的白血病細(xì)胞，稱為微小殘留?。╩easurable residual disease，MRD）。MRD在血液腫瘤復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)，療效評(píng)估方面發(fā)揮著十分重要的作用（圖1），白血病細(xì)胞負(fù)荷越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，藥物療效越差。
圖1 MRD監(jiān)測(cè)在白血病復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)中的意義
目前的MRD監(jiān)測(cè)方法主要有多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（multiparameter flow cytometry，MFC）、熒光實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）和二代測(cè)序（next generation sequencing，NGS）。
01
MFC監(jiān)測(cè)MRD
白血病細(xì)胞具有異常的抗原表達(dá)，稱為白血病相關(guān)免疫表型（leukemia-associated immunophenotypes，LAIPs）。LAIPs分為抗原非同步表達(dá)、抗原的跨系表達(dá)、正常抗原表達(dá)強(qiáng)度改變和抗原表達(dá)缺失4類。流式細(xì)胞術(shù)以LAIPs為基礎(chǔ)進(jìn)行MRD監(jiān)測(cè)。
MFC監(jiān)測(cè)MRD的適用范圍廣，檢測(cè)周期短，特異性高，但是監(jiān)測(cè)指標(biāo)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，需要專業(yè)分析人員，且治療后的殘留白血病細(xì)胞免疫表型可能發(fā)生改變（抗原漂移），造成假陽性或假陰性。
02
qPCR監(jiān)測(cè)MRD
正常細(xì)胞與血液腫瘤細(xì)胞具有不同的分子生物學(xué)異常，正常細(xì)胞中不表達(dá)或低表達(dá)的mRNA轉(zhuǎn)錄本在白血病細(xì)胞中呈現(xiàn)高表達(dá)，例如急性髓系白血病患者中的WT1高表達(dá)，正常B/T淋巴細(xì)胞的IG/TCR重排多樣化，B/T細(xì)胞淋巴瘤的IG/TCR重排單一化（圖2）；血液腫瘤細(xì)胞中還存在基因突變和基因融合。在具有基因突變、融合、過表達(dá)和重排的血液腫瘤患者中，可采用qPCR技術(shù)進(jìn)行MRD監(jiān)測(cè)。
qPCR靈敏度高，特異性好，監(jiān)測(cè)速度快，但是覆蓋面窄，需要多種不同的引物和探針，且受擴(kuò)增效率和背景表達(dá)的影響較大。由qPCR發(fā)展而來的液滴數(shù)字PCR屬于絕對(duì)定量方法，可檢測(cè)基線復(fù)雜和含量極低的核酸序列，但也存在覆蓋面窄，標(biāo)志物多等局限性。
圖2 正常細(xì)胞與B/T腫瘤細(xì)胞基因重排
03
NGS監(jiān)測(cè)MRD
血液腫瘤患者體內(nèi)經(jīng)常存在多個(gè)突變，而qPCR技術(shù)通量低，一般一次只能檢測(cè)一個(gè)外顯子突變。NGS技術(shù)通量高，可同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變，提高效率的同時(shí)也能更全面地了解患者的遺傳信息。然而，NGS的檢測(cè)費(fèi)用較高，還可能引入一些原始樣本基因組并不存在的錯(cuò)誤，導(dǎo)致假陽性。因此，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)解讀流程，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確率。
MRD監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展迅速，臨床應(yīng)用也趨于常規(guī)。目前的MRD監(jiān)測(cè)方法較多，每種方法都有各自優(yōu)點(diǎn)和局限性（表1）。血液腫瘤相關(guān)診療指南推薦，在治療的多個(gè)階段多頻次進(jìn)行MRD監(jiān)測(cè)，包括誘導(dǎo)治療完成后、鞏固治療期間、移植前、全部治療完成后，從而更好地了解白血病的動(dòng)態(tài)變化、更精確地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，輔助治療方案選擇。
表1 MRD監(jiān)測(cè)方法的特點(diǎn)
由于每個(gè)患者白血病細(xì)胞的特異標(biāo)志不盡相同，加之白血病細(xì)胞還帶有很多正常細(xì)胞的標(biāo)志以逃脫機(jī)體的免疫監(jiān)視。因此，如何確定白血病細(xì)胞特有的標(biāo)志最為關(guān)鍵。MRD監(jiān)測(cè)的前提是在初診時(shí)找到患者白血病細(xì)胞特有的標(biāo)志，例如，采用流式細(xì)胞學(xué)方法，首先要在初診時(shí)分析白血病細(xì)胞的十幾種標(biāo)志，然后找出幾種標(biāo)志的特定組合作為該白血病細(xì)胞的特有標(biāo)志，后續(xù)進(jìn)行追蹤觀察。
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