基于血脂異常重要的新證據(jù)，2021年加拿大心血管學(xué)會(huì)對(duì)成人血脂異常管理提出了更新的建議，主要內(nèi)容如下：
血脂異常的一級(jí)處理：
●大于等于40歲的男性或女性，或者符合表1列出的任一條件的任何年齡的患者，均建議進(jìn)行脂質(zhì)和脂蛋白 [Lp(a)]篩查，建議大多數(shù)成年人進(jìn)行非空腹血脂檢查，然而，對(duì)于有甘油三酯水平>4.5 mmol/L病史的個(gè)體，建議檢查空腹血脂；
表1. 血脂異常高危風(fēng)險(xiǎn)人群
●對(duì)于大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)人群(Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，F(xiàn)RS<10%)，建議進(jìn)行健康行為干預(yù)，而不是藥物治療，但是對(duì)于一些特殊情況，他汀類藥物治療的受益比例與其他治療組相似，可參考圖1；
圖1. 一級(jí)預(yù)防患者的治療方法(無(wú)他汀適應(yīng)癥)
●對(duì)于高?；颊撸扑]進(jìn)行他汀類藥物治療，可參考圖2，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)也是一種他汀適應(yīng)癥。
圖2. 他汀類藥物適應(yīng)癥患者的治療方法
血脂異常的二級(jí)處理：
●健康行為干預(yù)措施：在二級(jí)預(yù)防中，限制久坐行為可以作為定期體育活動(dòng)的補(bǔ)充，以減少ASCVD事件的發(fā)生。
PICO (Population, Intervention, Comparator
and Outcomes) 問(wèn)題主要推薦如下：
●對(duì)于有妊娠并發(fā)癥的婦女，如妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低出生體重兒或胎盤(pán)早剝，建議在產(chǎn)后后期進(jìn)行全面脂質(zhì)篩查(強(qiáng)烈建議；中等質(zhì)量證據(jù))；
●對(duì)于甘油三酯 >1.5 mmol/L的患者，非HDL-C或ApoB可代替LDL-C作為篩查的首選脂質(zhì)參數(shù)(強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù))；
●建議患者一生中要進(jìn)行一次Lp (a)水平的檢測(cè)，作為初始脂質(zhì)篩查的一部分(強(qiáng)烈建議；高質(zhì)量證據(jù))；
●對(duì)于所有Lp (a)≥50 mg/dL(或≥100 nmol/L)的一級(jí)預(yù)防患者，建議更早、更密集的健康行為矯正咨詢和其他ASCVD危險(xiǎn)因素的管理(強(qiáng)烈建議；專家共識(shí))；
●對(duì)于治療決策不確定的無(wú)癥狀≥40歲、中度風(fēng)險(xiǎn)(FRS 10%-20%)的成人，可以考慮使用計(jì)算機(jī)斷層成像進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化(CAC)篩查(強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù))，除了高危人群、接受他汀類藥物治療的患者或大多數(shù)無(wú)癥狀、低風(fēng)險(xiǎn)成人(強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù))；
圖3. ASCVD強(qiáng)化治療方法
●建議對(duì)所有二級(jí)預(yù)防CVD患者，除了適當(dāng)?shù)慕】敌袨楦深A(yù)外，還應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀類藥物治療，對(duì)于不能耐受高強(qiáng)度他汀類藥物的患者，推薦最大耐受他汀類藥物劑量(強(qiáng)推薦；高質(zhì)量證據(jù))；建議使用PCSK9抑制劑(依伏庫(kù)單抗或阿利庫(kù)單抗)加強(qiáng)降脂治療，可聯(lián)合或不聯(lián)合依哲麥布，見(jiàn)圖3(強(qiáng)推薦；中等質(zhì)量證據(jù))；
●對(duì)于LDL-C≥1.8 mmol/L(或非HDL-C≥2.4 mmol/L或ApoB≥0.7 g/L)的二級(jí)預(yù)防CVD患者，建議在最大耐受他汀劑量的情況下，加強(qiáng)依折麥布和/或PCSK9抑制劑的治療(強(qiáng)烈建議；高質(zhì)量證據(jù))；如果最初使用依折麥布，且LDL-C仍≥1.8 mmol/L(或非HDL-C≥2.4 mmol/L或ApoB≥0.7 g/L)，建議使用PCSK9抑制劑治療(強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù))；
●對(duì)于ASCVD患者或有糖尿病且CVD危險(xiǎn)因素≥1的患者，即使空腹甘油三酯水平升為1.5-5.6 mmol/L且他汀治療耐受程度最高，建議使用二十碳五烯酸乙酯(強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù))；
●推薦使用PCSK9抑制劑來(lái)降低無(wú)ASCVD的雜合FH患者的LDL-C水平，這些患者的LDL-C≥2.5 mmol/L或較基準(zhǔn)減少50%(或Apo-B≥0.85 mg/dL、或非HDL-C≥3.2 mmol/L)(強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù))；
●推薦使用PCSK9抑制劑治療雜合FH和ASCVD患者(LDL-C≥1.8 mmol/L或ApoB≥0.7 mg/dL或非HDL-C≥2.4 mmol/L)(強(qiáng)烈建議；高質(zhì)量的證據(jù))；
●不推薦使用非處方ω-3多不飽和脂肪酸補(bǔ)充劑(魚(yú)油)降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù))。
參考文獻(xiàn)
Glen J Pearson, George Thanassoulis, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol. 2021 Mar 26.
關(guān)于血脂的更多介紹，詳見(jiàn)：
《美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)(NLA)科學(xué)聲明：血脂異常 的基因檢測(cè)》
《精準(zhǔn)用藥專欄│他汀類降脂藥的個(gè)體化治療》
