背景
肥厚型心肌病是最常見的遺傳性心血管疾病之一。2020年，新的肥厚型心肌病管理指南發(fā)布，對之前的版本進行了更新和改進。這篇文章對此次肥厚型心肌病患者的最新建議提供了簡明綜述和實用指南。
流行病學(xué)
據(jù)估計，在全球普通人群中，每200-500名成年人中就有1人（0.2-0.5%）患??；然而，許多患者可能由于沒有體征或癥狀而在臨床上不明顯。一個實用的定義是在不存在能夠刺激這種程度的肥厚（圖1）的異常負(fù)荷條件（如高血壓或主動脈瓣狹窄）的情況下左心室壁厚度增加。這其中不包括左心室肥厚只是其中一個組成部分的遺傳綜合征。
圖1：肥厚型心肌病病理標(biāo)本
(A)肥厚型心肌病心臟大體病理標(biāo)本。(B)心肌肌節(jié)蛋白在收縮期和舒張期相互作用的描述。
遺傳基礎(chǔ)
肥厚型心肌病在大多數(shù)情況下是一種常染色體顯性遺傳病，后代有50%的機會遺傳相同的導(dǎo)致疾病的遺傳變異。肥厚型心肌病是由編碼對收縮功能至關(guān)重要的肌節(jié)蛋白的基因變異引起的。最常見的兩種疾病基因是MYBPC3和MYH7基因，在所有基因型陽性的肥厚型心肌病患者中占70 - 80%。其他幾個肌節(jié)基因已被確定可導(dǎo)致肥厚型心肌病，包括TNNI3、TNNT2、TPM1、ACTC1、MYL2和MYL3?？偟膩碚f，40 - 50%的肥厚型心肌病患者檢測常見肌節(jié)相關(guān)基因時發(fā)現(xiàn)了遺傳原因，在發(fā)病年齡較早和有肥厚型心肌病家族史的患者中這個比例更高。
病理生理學(xué)
肥厚型心肌病的分子基礎(chǔ)似乎是增強肌動蛋白與肌球蛋白的相互作用和結(jié)合，促使肌細(xì)胞收縮，同時延緩和損害了細(xì)胞松弛。盡管有人提出原因是局灶性剪切或負(fù)荷，但目前尚不清楚這是如何導(dǎo)致節(jié)段性肥大的。
肥厚型心肌病最常見的功能異常之一是動態(tài)左心室流出道梗阻。高達25%的肥厚型心肌病患者會發(fā)生心房顫動，可能由舒張功能不全或二尖瓣反流引起，或兩者兼有。肥厚型心肌病也可出現(xiàn)室性心律失常，據(jù)報道約有1%的患者發(fā)生心源性猝死。此外，許多肥厚型心肌病患者有心肌內(nèi)纖維化，可導(dǎo)致心電不均勻。合并這些因素（或這些標(biāo)志物的替代物）以及疾病嚴(yán)重程度標(biāo)志物的心源性猝死風(fēng)險評估是肥厚型心肌病管理的重要組成部分。
評估
臨床表現(xiàn)
肥厚型心肌病患者通常通過以下三種方式之一被識別：評估各種運動相關(guān)癥狀（呼吸困難、心絞痛或暈厥和暈厥先兆癥狀），當(dāng)家族中已識別出肥厚型心肌病時作為系統(tǒng)家族篩查的一部分，或在評估另一種醫(yī)療狀況期間進行測試的偶然結(jié)果。
基礎(chǔ)檢測
懷疑患有肥厚型心肌病的患者最常見的初始檢查是心電圖（高達5%的患者正常）和超聲心動圖，超聲心動圖是診斷和描述血流動力學(xué)狀態(tài)的主要影像學(xué)方法（圖2）。如果結(jié)果圖像不確定或質(zhì)量欠佳，心臟MRI可作為超聲心動圖的補充。實際上，當(dāng)左心室壁厚度在任何節(jié)段大于或等于15mm時，就被認(rèn)為存在肥厚型心肌病（存在明確的肥厚型心肌病家族史時≥13mm），或兒童和青少年壁厚Z值大于2.5（存在明確的家族史時>2）（診斷肥厚型心肌病時左心室流出道梗阻不是必須的）。重要的是，不能有其它可以產(chǎn)生觀察到的肥大程度的臨床綜合征或條件出現(xiàn)。對于超聲心動圖顯示肥厚處于邊界線的患者，心臟MRI可能有用，因為它可以更好地顯示所有心臟節(jié)段，還可以確定纖維化的特征模式，這有助于明確診斷和心臟猝死風(fēng)險評估。
對于那些被診斷為肥厚型心肌病的患者，建議進行至少24小時的動態(tài)心電圖監(jiān)測作為風(fēng)險評估的一部分。運動測試可以幫助評估患者的功能能力和檢測潛在的流出性梗阻（用運動超聲心動圖）。
圖2：對臨床疑似肥厚型心肌病患者的推薦診斷評估
基因檢測和家系篩查
基因檢測對肥厚型心肌病患者及其家屬的診斷和管理至關(guān)重要。目前，使用基因檢測的最常見環(huán)境是先證者基因診斷后的級聯(lián)基因檢測，先證者通常是家族中第一個出現(xiàn)疾病的人，具有明確的臨床表型。一旦在家庭中確定做基因診斷，就可以向直系親屬以及隨后可能有患病風(fēng)險的其他親屬提供特定致病變異的級聯(lián)基因檢測。那些不攜帶致病變異的親屬可以從終身臨床監(jiān)測中解脫出來。那些攜帶致病變異的患者應(yīng)定期進行臨床監(jiān)測，定期監(jiān)測的時間取決于肥厚型心肌病中的潛在疾病、年齡和臨床疾病的嚴(yán)重程度。心臟基因檢測的關(guān)鍵作用是對那些有患病風(fēng)險的親屬進行臨床監(jiān)測。
基因檢測也可以闡明表現(xiàn)型特征可能不典型的診斷?；诜堑湫头屎裥托募〔。ㄋ^肥厚型心肌病擬表型）表型評估的臨床懷疑可能原因是PRKAG2 （糖原儲存?。?、LAMP2 （Danon?。?、GLA （法布里?。┖蚏ASopathies相關(guān)疾病基因的致病變異。在這些疾病中，基因檢測結(jié)果可能會改變管理方法和治療選擇，如法布里病患者的酶替代療法或年輕男性Danon病患者更積極的臨床治療。在肥厚型心肌病中，基因型也與患者亞群的總體預(yù)后有關(guān)，攜帶致病肌節(jié)變異的肥厚型心肌病患者的預(yù)后比不攜帶致病肌節(jié)變異的患者差。
建議在所有家族中進行對肥厚型心肌病患者的一級親屬家系篩查。家系篩查有兩種篩選算法可以使用（圖3）。先證者是第一個被檢測的。如果發(fā)現(xiàn)了致病性（或可能的致病性）肥厚型心肌病相關(guān)變異，則下一步從一級親屬（父母、兄弟姐妹和孩子）開始進行級聯(lián)基因檢測。如果該家庭選擇不進行基因檢測，或者檢測沒有發(fā)現(xiàn)致病性或可能的致病性變異，那么該家族必須使用臨床篩選算法，即在所有一級親屬中定期使用心電圖和超聲心動圖。對于成年親屬，一旦先證者被初步確定，篩查就開始，每3 - 5年重復(fù)一次。對于兒童和青少年，篩查可以在任何年齡開始，但不能遲于青春期開始。對于有兒童期肥厚型心肌病，或有肥厚型心肌病的惡性臨床表現(xiàn)，如嚴(yán)重左心室肥厚或心源性猝死家族史的家庭，應(yīng)立即進行篩查。這種篩查每1-3年重復(fù)一次，直到他們進入成人篩查監(jiān)測頻率。
圖3：肥厚型心肌病患者的家庭篩查
LP/P=可能致病/致病 LB/B =可能良性/良性 VUS=意義不明確的變異
管理
心臟猝死風(fēng)險評估
圖4：肥厚型心肌病患者猝死風(fēng)險評估及植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器適應(yīng)癥
定期評估單個患者心臟性猝死的風(fēng)險是肥厚型心肌病管理中一個重要且相對具有挑戰(zhàn)性的方面（圖4）。盡管許多臨床特征已被提出作為潛在的方法來識別風(fēng)險增加的患者，但目前的實踐依賴于：個人心臟猝死或持續(xù)性室性心律失常史；最大左室壁厚度；心律失常相關(guān)的暈厥；心臟性猝死家族史；非持續(xù)性室性心動過速；左心室射血分?jǐn)?shù)降低（<50%）；左心室心尖動脈瘤；在心臟mri上發(fā)現(xiàn)廣泛的心肌纖維化（>15-20%）。
此外，還開發(fā)了一個風(fēng)險計算器來幫助量化患者個體的風(fēng)險大小。這個風(fēng)險計算器使用了上述變量的子集，也考慮了年齡、左心房大小和流出道梯度。一些醫(yī)療機構(gòu)使用計算出的風(fēng)險評估作為是否需要植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的主要決定因素。另一些人則建議，風(fēng)險標(biāo)記物單獨幫助識別風(fēng)險增加的患者，計算出的風(fēng)險評估值有助于向患者傳達風(fēng)險的程度。在開放式對話中使用這種組合，有助于患者在充分知情的情況下決定是否需要植入心臟復(fù)律除顫器。
兒童的風(fēng)險指標(biāo)不同（體重過大容易得非持續(xù)性室性心動過速、暈厥和大面積肥厚），矮小個體植入設(shè)備的復(fù)雜性也不同。風(fēng)險評估計算器也為兒科患者開發(fā)，但尚未獲得廣泛的臨床應(yīng)用。
參考文獻
Ommen SR, Semsarian C. Hypertrophic cardiomyopathy: a practical approach to guideline directed management. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2102-2108.
其他相關(guān)內(nèi)容如下：
《肥厚型心肌病中表型增強型MYH7特異性變異分類框架在基因檢測中的臨床應(yīng)用》
