新診斷的未經(jīng)治療的急性白血病患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥感染、出血性并發(fā)癥和白細(xì)胞淤滯的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者的中位生存期只有17周左右。因此，通常認(rèn)為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia, AML）一旦確診應(yīng)立即開始治療。然而，R?llig C等的最近研究證實(shí)，新診斷的AML從診斷到開始治療時(shí)間（time from diagnosis to treatment start, TDT）的長短并不影響治療結(jié)果。也就是說，臨床實(shí)踐中病情平穩(wěn)的AML患者，可待細(xì)胞遺傳學(xué)等檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)選擇最恰當(dāng)?shù)囊痪€誘導(dǎo)治療，而不必?fù)?dān)心因延遲治療而影響治療結(jié)果。
01 患者特征 截至分析時(shí)，注冊中心共登記了4700例患者。以下患者被排除：急性早幼粒細(xì)胞白血病患者（118例）、非強(qiáng)化治療患者（1560例）、TDT大于50天的患者（98例）、隨訪生存信息小于1年患者（621例），最終入組2263名至少隨訪12個(gè)月的患者（如圖1所示）。 圖1 患者篩選流程 根據(jù)TDT，將患者分為四組：0-5天，6-10天，11-15天，大于15天。TDT>15天的小組中位年齡最高，NPM1突變率最低，預(yù)后不良因素占比最高。95%以上的患者接受了標(biāo)準(zhǔn)的7+3強(qiáng)化治療，TDT> 15天的小組接受標(biāo)準(zhǔn)7+3治療的比例略低于TDT 0-5天的小組。隨著TDT時(shí)間的增加，診斷時(shí)的白細(xì)胞數(shù)、骨髓原始細(xì)胞比例和LDH持續(xù)下降，提示治療開始較晚的AML可能具有低增殖的特征。其余分布情況見表1。 表1 2263例患者情況及治療特征 02 緩解率、早期死亡率和總生存率 78%的患者達(dá)到了血液學(xué)完全緩解（CR/CRi），TDT 0-5天，6-10天，11-15天，大于15天小組的完全緩解率分別為79%，76%，72%，77%（表2）。與0-5天組相比，6-10天、11-15天和大于15天小組緩解率的OR值分別為0.83、0.66和0.85。在多變量分析中，考慮到2017 ELN遺傳風(fēng)險(xiǎn)分層、年齡、白細(xì)胞數(shù)量、LDH、初發(fā)/繼發(fā)AML、合并癥（HCT-CI評分）和ECOG評分的影響因素，TDT每增加1天的OR值為0.99（95%-CI, 0.97～1.01；P=0.254）。 在治療開始30天內(nèi)，4.1%的患者死亡，TDT分組死亡率分別為4.1%，3.8%，4.7%和4.3%（表2）。相對于0-5天組，6-10天、11-15天和>15天小組早期死亡的OR值分別為0.92、1.15和1.04。在考慮危險(xiǎn)因素影響的多變量分析中，TDT的OR值為1.01（95%-CI, 0.97～1.04；P=0.757）。 中位時(shí)間2年的隨訪中，患者的2年總生存率（overall survival, OS）為50%，不同TDT分組的總生存率分別為51%，48%，44%和50%（表2）。在考慮危險(xiǎn)因素影響的多變量分析中，TDT的OR值為1.00（95%-CI, 0.99～1.01；P=0.617）。 采用TDT作為分組變量或聯(lián)合RCS的的多變量模型分析均不能證實(shí)TDT對緩解率、早期死亡率和總生存率有顯著影響。 表2 TDT組患者的CR/CRi、早期死亡率 和2年總生存率 03 總結(jié)與展望 以往臨床在治療初診AML患者時(shí)強(qiáng)調(diào)確診后及時(shí)治療，但R?llig C等的研究打破了我們對AML患者治療時(shí)間的認(rèn)知。該研究證實(shí)，從診斷到開始治療的時(shí)間長短并不影響患者的緩解率、早期死亡率和總生存率。隨著新的AML治療方法的不斷涌現(xiàn)，該研究也為AML患者的精準(zhǔn)靶向治療提供了時(shí)間基礎(chǔ)。例如，預(yù)后良好/中等的AML患者可從吉妥珠單抗治療中獲益，FLT3突變的AML患者可從米哚妥林治療中獲益，繼發(fā)AML患者可從CPX-351治療中獲益。因此，隨著AML一線強(qiáng)化治療策略的不斷發(fā)展，在開始強(qiáng)化治療前等待遺傳學(xué)和其他檢測結(jié)果，以便為患者選擇最佳治療方案是一種安全、合理的方法。 一般而言，急性髓系白血病可能仍是一種需要立即采取行動(dòng)的疾病，特別是當(dāng)存在凝血障礙、白細(xì)胞淤滯或粒細(xì)胞減少性發(fā)熱時(shí)，應(yīng)立即治療，避免不必要的延誤。然而，對于身體狀態(tài)較好且無器官功能障礙跡象的患者，在開始治療前可完善相關(guān)檢測（特別是遺傳學(xué)指標(biāo)）以便更好地對疾病進(jìn)行分型，進(jìn)而使患者得到個(gè)性化的治療。 參考文獻(xiàn) R?llig Christoph, Kramer Michael, Schliemann Christoph et al. Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia? Blood, 2020, 136: 823-830.
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